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Antrag auf Ehrung einer ehrenamtlichen Tätigkeit bzw. aufgrund eines sportlichen Erfolges im Rahmen des 4. Steinauer Ehrenamtstages

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An den
Magistrat der Brüder-Grimm-Stadt
Steinau an der Straße
-Hauptamt-
Brüder-Grimm-Straße 47
 
36396 Steinau an der Straße
 
 
 
1. Angaben zur ehrenden Person

Name
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ und Ort
Geburtsdatum

 
2. Ehrenamtliche Tätigkeit

  
  
  

 
Besondere Verdienste
Angaben zur Würdigkeit, bisher erhaltene Auszeichnungen oder Ehrungen

 
 
 
 

sonstige Anmerkungen

 
 
 
 

 

______________________________
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift

 

 

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